Behavioral management in the person with dementia.
痴呆の人における行動処置。
J.E. Morley, Division of Geriatric Medicine, St. Louis University School of Medicine, 1402 S. Grand Blvd., M238, St. Louis, MO 63104, Email: morley@slu.edu.
Abstract
The early recognition of cognitive impairment is imperative, as cognitive changes are often associated with a variety of behavioral changes. Many persons with amnestic mild cognitive impairment (MCI) often develop depression which can aggravate the cognitive impairment. Persons with Alzheimer's disease often have concurrent apathy and/or depression. Behavioral disorders account for 11% of hospitalizations in persons with dementia. Early recognition of these occurrences and referral to a geriatrician is an essential component for the appropriate early management of the individual. For this reason, it is essential to increase awareness of the general practitioner and their ability to diagnose both early cognitive impairment and depression. Both the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and the Saint Louis University Mental Status (SLUMS) examination are useful tools for diagnosing MCI. The Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) is replacing the Geriatric Depression Scale as the diagnostic test of choice for depression, particularly as the MDS 3.0 has developed a validated version that can be used in cognitively impaired individuals. An important behavioral change in persons with dementia is the alterations in feeding behavior. Early on there may be an increase in food intake, but as the dementia progresses persons with dementia classically become anorectic and lose weight. Screening with the Mini Nutritional Assessment (MNA) to allow early intervention is essential. Alzheimer's patients often develop paranoia and may perceive that they are being poisoned. Other treatable causes of anorexia should be explored in all persons with dementia who are losing weight. Caloric supplements between meals, as well as access to enjoyable finger food are an important approach to maintain weight. Day care at green care farms helps to maintain weight. In the United States tube feeding is over utilized in persons with dementia. A person with dementia can take up to 45 minutes to feed. Persons with depressive symptoms are at extremely high risk of weight loss. The loss of weight in demented patients increases the chance of them developing frailty. Frailty can accelerate cognitive decline. When frailty is combined with dementia, the risk of all cause mortality is increased. Changes in sleep behavior commonly occur with dementia. Persons with Alzheimer's disease tend to have phase advancement, resulting in being awake at night when others are normally going to sleep. Bright light (2000 lux) given in the morning can reverse this abnormality and can reduce agitated behavior. Sleeping abnormalities, especially sleep apnea, have been associated with rapid cognitive decline. A number of neuropsychiatric symptoms are seen in dementia. These include psychotic symptoms (such as hallucinations, delusions, illusions and paranoia) and hyperactivity (aggression, mania, agitation, irritation), besides the depressive/anxiety type behaviors. These behaviors are present in over two-thirds of residents with dementia in the nursing homes. Disinhibition is another behavior that is common in persons with dementia, especially those with Lewy-Body dementia. Disinhibition often leads to abnormal sexual behaviors. Public masturbation, sexual aggression to others and inappropriate verbal sexual comments are all not rare in the demented person. Use of progestagenic drugs to treat sexual behaviors is not recommended because of the high propensity to cause deep vein thrombosis. Persons with dementia are at high risk of developing delirium. Changes in behaviors need to be recognized early and the patient carefully examined for treatable causes with delirium. Management of delirium requires high quality of nursing, and avoidance of physical and chemical restraints. Pain is very common in older persons. Persons with dementia cannot always communicate that they are in pain. Appropriate pain medication should be instituted in any agitated person when it is uncertain whether or not they are in pain. Memantine has been shown to have a small effect on agitated behavior in some but not all studies. It is possible that this effect is due to its ability to block NMDA glutamate receptors. There is increased activity of the NMDA glutamate receptors in persons with chronic pain and blocking these receptors has been shown to reduce pain. Cholinesterase inhibitors have been reported to decrease agitated behavior, but the quality of these studies has been variable. These drugs also slow cognitive decline, but the clinical significance is small. There appears to be a subset of individuals who have much better responses to cholinesterase inhibitors, than do the majority of demented individuals. Antipsychotic medications should be used in persons with hallucinations, delusions, illusions and paranoia as well as in those with documented schizophrenia or other psychoses. Antipsychotic medicines have not been shown statistically to improve difficult behaviors in other demented individuals. In persons with dementia, besides producing tardive dyskinesia, acute dystonia and Parkinson's like symptoms, antipsychotics increase mortality, stroke, myocardial infarction, diabetes mellitus, cataracts and hip fractures. For these reasons antipsychotics should be avoided in persons with dementia. Exercise has been shown to slow cognitive decline and improve function in persons with dementia. A number of studies have shown that both aerobic and resistance exercise reduce episodes of agitated behavior. Exercise is as effective as pharmaceutical agents and behavioral therapy in reducing depression. In addition, exercise improves sleep. All persons with dementia should be enrolled in an exercise program for 30 minutes at least 3 times per week. In many cases agitation is precipitated by well meaning gestures from family or staff that are misinterpreted by the demented individual. Taking persons with dementia to a novel environment can be very stressful and precipitate agitated behaviors. There is increasing evidence that structured behavioral therapy can improve functioning and decrease agitation in older persons with dementia. Cognitive Stimulation Therapy has been shown to improve memory and self-reported quality of life and well being. Resistiveness to care is a particular problem in dementia, especially in the nursing home settings. A resistiveness to care scale has been developed and can be helpful in recognizing persons who will need a focus on this problem among the nurses' aides providing care for the individual. Caregiver singing has been found to reduce resistance to care in one small study. Use of low doses of short acting benzodiazepines may be necessary to help overcome the resistiveness. Excessive continuous vocalizations are occasionally present in persons with dementia. Behavioral modification using a hearing amplifier to provide feedback to the individual is occasionally useful. This behavior is considered by some a form of depression and it has been found to respond to electroconvulsive therapy. Sundowning is increased confusion or restlessness that occurs in the early evening in persons with dementia. There are many potential causes and identification of the cause is often the solution to the problem. As previously noted, alteration of circadian rhythm is persons with dementia can lead to an increase in activity later in the day. Shadows can produce illusionary objects that can be disturbing to the demented person, particularly if they have visual disturbances. Hunger, hypoglycemia, hyperglycemia and postprandial hypotension can all trigger agitation around the mealtime. Fear of darkness can also trigger behavioral problems. There are numerous different causes of behavioral problems in older persons with dementia. Identifying the cause of the problem is essential to appropriate management. In general, exercise and behavioral therapies are preferable to pharmacological approaches to the management. All older persons with end stage dementia and difficult behaviors should be enrolled in an end-of-life or hospice program to help enhance their quality of life. As proposed by the IAGG/WHO position paper on nursing homes there is a high need for research and education on behavioral interventions for agitated behavior.
健忘性軽症認知障害（MCI）の多くの人は、認知障害を悪化させることができる鬱病をしばしば呈する。
アルツハイマー病の人は、並列の無関心および／または鬱病をしばしば有する。
行動障害は、痴呆で人で入院の11%を占める。
これらの出現と老人病医への紹介の早めの認識は、個人の適切な初期の管理のための必須の部品である。
この理由から、一般開業医の認識と初期の認知障害と鬱病を診断するそれらの能力を増加させることが重要である。
モントリオール認識評価（MoCA）とセント・ルイス大学精神状態（スラム）検査は、MCIを診断するための役立つ道具である。
特にMDS 3.0が認知的に能力が落ちた個人で使われることができる確認されたバージョンを開発したにつれて、Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9）は鬱病のための選択の余地の診断検査としてGeriatric Depression Scaleにとって代わっている。
痴呆の人の重要な行動変化は、食行動の変更である。
早くから、食物摂取の増加がある可能性がある、しかし、痴呆が進行するにつれて、痴呆の人は古典的に食欲抑制薬になって、体重が減る。
早めの介入を可能にするミニNutritional Assessment（MNA）によるスクリーニングは、欠かせない。
アルツハイマーの患者は、しばしばパラノイアを呈して、彼らが汚染されていると認める可能性がある。
摂食障害の他の治療可能な原因は、体重が減っている痴呆で、すべての人で調査されなければならない。
カロリー補助食品は、食間に楽しい指でつまんで食べられるものへの接近と同様に、体重を維持する重要なアプローチである。
緑の治療農場のデイケアは、体重を維持するのを助ける。
米国では、経管栄養は痴呆で人ですっかり利用される。
痴呆の人に、供給する最高45分がかかることができる。
抑うつ症状の人は、体重減少の極度に高いリスクでいる。
痴呆の患者における体重減少は、虚弱を呈して、それらの可能性を増加させる。
虚弱は、認識低下を加速することができる。
虚弱が痴呆と結合されるとき、すべての原因死亡率のリスクは増される。
睡眠行動の変化が、痴呆で一般に起こる。
アルツハイマー病の人は相前進をする傾向がある。
そして、他の人が通常眠っているとき、夜に覚醒していることに帰着する。
朝に与えられる明るい光（2000ルクス）は、この異常を逆転させることができて、動揺した行動を減らすことができる。
就眠異常（特に睡眠時無呼吸）は、急速な認識低下と関係していた。
多くの神経精神症状は、痴呆で見られる。
鬱病患者/不安型習性の他に、これらは精神病性症状（例えば幻覚、妄想、幻覚とパラノイア）と機能亢進（攻撃性、躁病、興奮、刺激）を含む。
これらの習性は、療養所で痴呆で居住者の3分の2以上に存在する。
脱抑制は、痴呆（特にレビー-Body痴呆の患者）で人で一般的であるもう一つの行動である。
脱抑制は、異常な性行動にしばしば至る。
一般の自慰、他に対する性的攻撃と不適当なことばの性的なコメントの全ては、痴呆の人でまれでない。
性行動を扱うprogestagenic薬の使用は、深在静脈血栓症を引き起こす高度な傾向のため、推奨されない。
痴呆の人は、譫妄を呈することのリスクが高い。
習性における変更は早く認められる必要がある、そして、患者は譫妄で治療可能なために慎重に検査した。
譫妄の処置は、看護の高品質と理化制限の回避を必要とする。
痛みは、高齢者で非常に一般的である。
痴呆の人は、彼らが痛みでいることを必ずしも通信することができない。
それが彼らが痛みでいるか否か不確かであるとき、適切な痛み薬物投与はどんな興奮した人ででも起こされなければならない。
メマンチンはいくつかで動揺した行動に小さい影響を及ぼすことが示された、しかし、全てが研究するというわけではない。
この効果がNMDAグルタミン酸受容体を封鎖するその能力に起因するかもしれない。
慢性疼痛の人におけるNMDAグルタミン酸受容体の活動は増加する、そして、これらの受容体を封鎖することは痛みを和らげることが示された。
コリンエステラーゼ抑制因子は動揺した行動を減少させることが報告された、しかし、本研究の質は様々だった。
これらの薬も認識低下を遅らせる、しかし、臨床的重要性は小さい。
大多数の痴呆の個人より、コリンエステラーゼ抑制因子に対する非常により良好な反応を呈する個人のサブセットがあるように見える。
抗精神病薬の投与が、記録された精神分裂症または他の薬剤因性精神病の患者でと同様に幻覚、妄想、幻覚とパラノイアの人で使われなければならない。
抗精神病薬剤は、統計学的に、他の痴呆の個人で難しい習性を改善することが示されなかった。
痴呆の人において、遅発性ジスキネジア、急性筋緊張異常と症状の様なパーキンソンのものを生産する他に、抗精神病薬は死亡率、脳卒中、心筋梗塞、真性糖尿病、白内障と股関節部骨折を増加させる。
これらの理由で、抗精神病薬は痴呆で人で回避されなければならない。
運動は、認識低下を遅らせて、痴呆で人で機能を改善することが示された。
多くの調査は、両方の好気性のおよび抵抗運動が動揺した行動の発症を減らすことを示した。
運動は、鬱病を減らすことでの医薬品と行動療法と同程度効果的である。
加えて、運動は睡眠を改善する。
痴呆のすべての人は、30分の間運動プログラムに1週につき少なくとも3回登録されなければならない。
多くの場合、興奮は、痴呆の個人によって誤解される家族またはスタッフから善意のジェスチャーによって誘発される。
新しい環境に人を痴呆と一緒に持っていくことは、非常にストレスを感じることがありえて、動揺した習性を引き起こすことがありえる。
行動療法を構築した証拠は、増加しているは痴呆の高齢者における機能化と減少興奮を改善できる。
認識Stimulation Therapyは、記憶と自己申告性生活の質と健康な存在を改善することが示された。
特に療養所設定では、気にかける抵抗性は、痴呆の特定の問題である。
治療スケールに対する抵抗性は、開発されて、治療を個人に提供している看護助手の間でこの問題への焦点調節を必要とする人を認めるのに有効でありえる。
歌っている介護者が、1件の小規模試験で気にかけるために抵抗体を還元するとわかった。
短時間作用性ベンゾジアゼピンの低用量の使用は、抵抗性を解決するのを助けるのに必要である場合がある。
過剰な連続発声は、痴呆で人にときに存在する。
フィードバックを個人に提供する聴力アンプを用いた行動修飾は、ときに役立つ。
この行動はいくつかによって鬱病の型と考えられる、そして、それが電気ショック療法に反応するとわかった。
日暮れ時の一杯は、痴呆で夕方早く、人に起こるさらなる混同または落ち着きのなさである。
多くの潜在的原因がある、そして、原因の同定はしばしば問題の解決である。
前記のように、サーカディアンリズムの変更は、日の後刻に活性の増加に導かれる痴呆缶をもつ人である。
特に彼らが視覚障害を呈する場合、陰影は痴呆の人に妨げていることができる幻覚に属する物体を生じることができる。
空腹感、低血糖、高血糖と食後の血圧低下の全ては、食事時間ごろ興奮を誘発することができる。
暗さの恐れは、行動問題を起こすこともできる。
行動問題の多数の異なる原因が、痴呆で高齢者である。
問題の原因を特定することは、適切な処置にとって必須である。
通常は、運動と行動療法は、処置への薬理学的アプローチより好ましい。
末期痴呆と難しい習性のすべての高齢者は、それらの生活の質を強化するのを助けるために、末期のまたはホスピス・プログラムに登録されなければならない。
療養所でIAGG/WHOポジションペーパーによって提案されるように、行動介入の研究と教育の高度な必要は動揺した行動のためにある。
