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Pearls and Oy-sters: Tuberculous meningitis: Not a diagnosis of exclusion.

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Pearls and Oy-sters: Tuberculous meningitis: Not a diagnosis of exclusion.

真珠とOy-sters:結核性髄膜炎:除外診断でない。

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Author

Amy C Jongeling, David Pisapia

Affiliation

From the Department of Neurology (A.C.J.) and Department of Pathology and Laboratory Medicine (D.P.), New York Presbyterian Hospital, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY.

Abstract

A 21-year-old man presented to his local emergency department with 5 days of headache, which was dull, occipital, bilateral, nonthrobbing, and progressively worsening. It was associated with mild fever, photophobia, and neck pain and stiffness. He had no history of headache, chronic illness, recent vaccinations, cutaneous rash, cough, diarrhea, arthralgia, or myalgia. He was from Ecuador and had been living in the United States for less than 1 year. He had been incarcerated while in Ecuador. Sublingual temperature on admission was 102.6°F. Other vital signs were within normal limits. On physical examination, he appeared thin but not cachectic. He had meningismus and photophobia, but no papilledema and his mental status was alert and attentive. There were no focal neurologic deficits. CSF contained red blood cells: 24 × 10(3)/μL; white blood cells: 85/μL (lymphocytic predominant); protein: 128 mg/dL; and glucose: 48 mg/dL (CSF/serum glucose ratio = 0.53). CSF Gram stain and cultures, PPD test, and blood and urine cultures were all negative. CT scan of the head on day of admission was entirely normal. MRI without gadolinium contrast showed a single punctate T2 hyperintensity in the left frontal periventricular white matter. Chest radiograph was clear. He received empiric vancomycin, ceftriaxone, and acyclovir. Corticosteroids were not given. The patient did not improve with antibiotics and continued to be intermittently febrile. On day 5, he became abruptly more somnolent, then comatose, opening eyes only to pain, his pupils were 5 mm and reactive, he had intact brainstem reflexes, withdrawing both arms and legs. Emergent head CT showed development of hydrocephalus and a ventriculoperitoneal shunt was emergently placed. The neurologic examination did not improve after shunt placement, and repeat head CT showed increased hydrocephalus with bilateral cerebral infarcts. On day 11, he was transferred to Columbia University Medical Center for intensive care. He was febrile and comatose. He did not open his eyes to pain, pupils were 7 mm minimally reactive, brainstem reflexes were intact, and he exhibited extensor posturing to pain. Mannitol was given, corticosteroid therapy was started, and an extraventricular drain was placed. The next day, his right pupil was 8 mm and nonreactive. MRI showed diffuse contrast enhancement of the arachnoid, extensive infarction of basal ganglia, midbrain, and pons, and small ring-enhancing lesions in the cerebellum (figure 1, A-D). Repeat lumbar puncture showed red blood cells: 550 × 10(3)/μL; white blood cells: 250/μL (14% neutrophils, 80% lymphocytes, 6% monocytes); protein: 65 mg/dL; and glucose: <10 mg/dL (CSF/serum glucose ratio = 0.08). CSF testing for Cryptococcus and toxoplasmosis was negative. CSF acid fast bacilli (AFB) smear was negative ×2, and CSF nucleic acid amplification test was also negative for tuberculosis. Serum HIV test was negative. Not until 14 days after initial presentation and 3 days after transfer to the intensive care unit was antituberculosis therapy finally started, because the pattern of infarcts on the MRI suggested basilar meningitis and he had not improved on broad-spectrum antibiotics. That same day, the first sputum AFB smear was positive, as were all succeeding daily sputum AFB smears. Tuberculosis nucleic acid amplification was positive from the sputum, but persistently negative from the CSF. Daily portable chest radiographs had been normal (read as likely atelectasis), but chest CT showed dense consolidations in the left lung and diffuse micronodular opacities throughout both lungs. Two days later, only 21 days after the onset of his headache, the patient died of cardiopulmonary arrest secondary to transtentorial cerebral herniation. Thirteen days later, the CSF culture became positive for Mycobacterium tuberculosis sensitive to streptomycin, isoniazid, ethambutol, rifampin, and pyrazinamide.

 

21歳の男性は5日の頭痛を伴って彼の地域の救急治療部に現れた。
そして、それは鈍くて、後頭で、両側性で、非鼓動していて、徐々に悪化していた。
それは、軽度の熱(羞明)と頸痛と凝りを伴った。
彼には、頭痛、持病、最近の予防接種、皮膚発疹、咳、下痢、関節痛または筋痛の既往歴がなかった。
彼はエクアドルの出身で、1年未満の間米国に住んでいた。
エクアドルである間、彼は嵌頓していた。
入院時の舌下体温は、生命徴候が正常範囲の中であった102.6°F. Otherであった。
身体診察に関して、彼はやせているが、悪液性でないようにみえた。
彼はメニンギスムスと羞明を呈した、しかし、乳頭浮腫と彼の精神状態は油断があったおよび気を配らなかった。
限局性神経学的欠損がなかった。
CSFは、赤血球を含んだ:24×10(3)/μl;白血球:85/μL(リンパ性の優性の);タンパク質:128mg/dL;そして、ブドウ糖:48mg/dL(CSF/血清グルコース比率= 0.53)。
CSFグラム染色と培養(PPD試験)と血液と尿培養の全ては、陰性だった。
入院の日の頭部のCTスキャンは、完全に通常だった。
ガドリニウム・コントラストのないMRIは、左の正面の脳室周囲白質で単一斑点状T2過剰強度を示した。
胸部X線は明白だった。
彼は、経験的なバンコマイシン、セフトリアキソンとアシクロビルを投与された。
コルチコステロイドは、与えられなかった。
患者は抗生物質で改善されなくて、断続的に熱があり続けた。
5日目に、彼が急により傾眠状態に、それから、眼を痛みだけに開けて、昏睡状態になったこと、彼の瞳孔は5mmで、反応性だった、彼は完全な脳幹反射を持った。
そして、両腕および脚を引っ込めた。
緊急の頭部コンピューター断層撮影は水頭の発現を示した、そして、脳室腹腔シャントは直ちに配置された。
神経学的検査はシャント配置の後改善されなかった、そして、繰り返し頭部コンピューター断層撮影は両側性脳梗塞で増加した水頭を示した。
11日目に、彼は集中治療のためにコロンビア大学医療センターへ転勤した。
彼は熱があったおよび昏睡状態だった。
彼は眼を痛みに開けなかった、瞳孔は7mm最小限反応性だった、脳幹反射は完全だった、そして、彼は伸筋側ポーズを痛みに示した。
マンニトールは与えられた、コルチコステロイド療法は始まった、そして、心室外ドレインは配置された。
その翌日、彼の正常な瞳孔は8mmで、無反応性だった。
MRIは基底核、中脳と橋のくも膜、広範囲な梗塞の広汎性コントラスト増強を示した、そして、小脳(図1、A-D)で病変を環強化して小さかった。
繰り返し腰椎穿刺は、赤血球を示した:550×10(3)/μl;白血球:250/μL(14%の好中球、80%のリンパ球、6%の単球);タンパク質:65mg/dL;そして、ブドウ糖:<10mg/dL(CSF/血清グルコース比率= 0.08)。
クリプトコックス属とトキソプラズマ症のCSF検査は、陰性だった。
細菌(AFB)が塗布するCSF酸耐性は陰性×2であった、そして、CSF核酸増幅試験は結核も陰性だった。
血清HIV検査は陰性だった。
MRIの梗塞のパターンが脳底髄膜炎を示唆した、そして、彼が広域抗生物質を改善しなかったので、最初の提示の後の14の日と集中治療室への移動の後の3つの日が抗結核であるまででなく、治療はついに始まった。
その同じ日、第1の痰AFBスミアは陽性だった。
そして、そのことはすべての次の日々の痰AFBスミアであった。
結核核酸増幅は痰から陽性だったが、CSFから持続的に陰性だった。
日々の移動できる胸部X線は正常だった(ありそうな無気肺として読む)、しかし、胸部CTは両肺の全体を通じて左肺とびまん性小結節性陰影で密度の高い強化を示した。
2日後に、彼の頭痛の発症の21日後にだけ、患者は転移幕状骨脳ヘルニアに続発する心肺機能停止症で死亡した。
13日後に、CSF培養はストレプトマイシン、イソニアジド、エタンブトール、リファンピンとピラジンアミドに敏感なヒト結核菌のために陽性になった。


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